		買取申込書
（フリガナ）
					印
お名前				（男・女）
年齢	大正・昭和・平成		年　　月　　日		（　　　歳）
	〒
ご住所

電話番号	（　　　　　）		―
E-mail
ご職業	会社員　公務員　自営業　主婦　学生　その他
振込み先銀行口座		（普通・貯蓄・当座）		店番号
フリガナ

		銀行			支店
口座番号

査定額のお知らせ		E-mail	電話	不用	（即振込）
（上記をすべてご記入願います、下記はこちらで記載します）

	買取点数			買取金額
コミック		冊		円
書籍		冊		円
ＣＤ		枚		円
ビデオ		本		円

合計		点		円

送料着払				円
送料キャッシュバック				円

振込金額				円

	買取日	年	月	日

チェック事項　　　　　　　　　※詳しくは【注意事項】をご覧ください。

□　18歳未満の方は、上記注意事項をお読みください。
□　黒のボールペン等でご記入ください。（鉛筆・プリンター不可）
□　印鑑は朱肉を使った判子で押してください。（シャチハタ等は不可）
□　CD・ビデオ等、または1万円を超える買取は身分証明書のコピー入れてください。
□　振込先は、申込み者様名義の口座で。
□　口座番号等は合っているか、再度ご確認ください。